过度诊疗、超量用药、刷卡套现……近年来，随着医保基金规模的不断扩大，各种违规行为层出不穷、屡禁不止，这对新时代医保基金监管提出了更高要求。

为守好人民群众的“救命钱”，确保宝贵的资金用在刀刃上，县医疗保障局稳基础、重稽核、广合作，通过全民监管、专业监管、智能监管“三管融合”方式，创新探索医保基金监管长效管理机制，走出一条破旧立新的发展道路。

要切实解决问题，就要找准问题根源，对症下药，医疗基金监管难到底难在何处？一方面，医保监管手段缺乏，监管体系不健全，定点医院和药店会因经济利益诱导，出现过度治疗、过度检查等一系列造成医疗保险基金浪费的违规行为；另一方面，随着全民医保快速推进、报销比例不断提高，群众就医需求也在不断释放，“看病难”“看病贵”痼疾难消；此外，当前医疗技术水平飞速发展，各种新型耗材、治疗手段不断推出，加上老百姓对高质量诊疗服务的需求，医保基金运行压力大。

“医保是社会和谐的压舱石，医保基金是老百姓的‘救命钱’，医保基金使用监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。为此，我们建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。”县医疗保障局局长徐夏冰说。

问题在前，对策在后，县医疗保障局用心奏好监管“三部曲”。唱响“群众曲”，实现全民监管，积极引导公众参与，面向社会选聘了20名首批基本医疗保障社会义务监督员，参与基金监管监督检查，并设立打击欺诈骗保举报电话，畅通网上投诉渠道，以奖励制度鼓励群众积极举报医保基金违规操作行为。谱好“人才曲”，实现专业监管，通过筹建医保事业促进会，吸纳具有医学专业知识和临床工作经验的医学专业人员，强化医保稽查专业队伍建设，同时引导第三方机构参与监管，通过组建窗口稽查、医院驻点服务等方式，联手建立药店监管、医保数据分析等监测系统，整合壮大医保监管人员规模。奏好“网络曲”，实现智能监管，构建“大数据+”风险防控新模式，统筹建立40大类75个审核规则，将所有定点医药机构、诊疗行为纳入监管，初步实现医保基金智能监管，由事后审查向事前预防、事中监控、事后追责转变。

改革的作用已经逐渐显现，今年1至9月，县医疗保障局查处医保违法违约案件10起，解除医保服务协议5家，暂停医保服务协议2家，追回基金8651元，罚款9986元；经定点机构自查自纠，纠正违规计费15.9万笔，退回违规范围132.26万元。

徐夏冰表示，下一步，县医疗保障局将进一步引导社会力量参与医保监管，推动全民医保进程，让医保基金阳光运行；强化医保监管的人员配备，使其与庞大的基金规模和业务量相适应，破解基金监管专业人才不足难题；强化互联网思维，推行“升级版”的智慧医保监管，保障医保基金长期安全运行。

记者：徐帆锦

责任编辑：王筱倩