一、《杭州市基本医疗保障办法淳安县实施细则》主要有哪些内容？

　　答：《杭州市基本医疗保障办法淳安县实施细则》从2014年起执行。主要有三大险种：职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、医疗困难救助。并对这三大险种的险种转换、规定病种管理、费用征缴与基金管理、就医管理、费用结算管理和其他等方面作出了明确规定。

　　二、职工医保住院报销政策是如何规定的？

　　答：在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

　　1、统筹基金支付设立最高限额。最高限额（以出院日期为准累计计算）为24万元。

　　2、承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及以下和相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元。

　　3、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

　　住院起付标准以上至4 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 85% ，退休后 87% ；在二级医疗机构发生的，退休前 86% ，退休后 88%。

　　4万元以上至最高限额，在三级医疗机构发生的，退休前 86% ，退休后 88% ；在二级医疗机构发生的，退休前 88% ，退休后 90%。

　　三、职工医保住院报销政策与以前有哪些区别？

　　答：2013年12月31日前职工医保住院最高限额为16万元，从2014年1月1日起提高到24万元，其他政策未变化。

　　四、职工医保门诊报销政策是如何规定的？

　　答：在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：

　　1、统筹基金支付设立最高限额。最高限额具体标准为：退休前8000元，退休后10000元。

　　2、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：退休前800元（含），退休后500元（含）。

　　参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按75%的比例划入其个人账户的历年资金。

　　3、参保人员发生的门诊诊查费在规定的支付限额内，均按照不超过10元/人次的标准纳入报销范围，超过标准部分自理。

　　4、门诊起付标准以上至最高限额区间的医疗费，统筹基金承担的比例为：退休前70%，退休后75%。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

　　五、职工医保门诊报销政策与以前有哪些区别？

　　答：2013年12月31日前职工医保普通门诊规定，退休前最高限额为5000元，退休后5500元，结合我县实际，既要提高医保待遇，又要保持基金平稳运行，特作出调整，退休前最高限额由5000元调整为8000元，退休后由5500元调整为10000元，其他政策未变化。

　　六、职工医保重大疾病医疗补助资金个人缴费有变化吗？

　　答：有。2013年12月31日前职工医保个人每月缴纳5元重大疾病医疗补助费，从2014年1月1日起个人每月缴纳5元调整为3元重大疾病医疗补助费，另外2元缴纳医疗困难救助资金。

　　七、近两年城乡居民医保人均筹资标准是多少？

　　答：2013年城乡居民基本医疗保险人均筹资标准由377元提高到600元，总筹资额约2亿元，实际支出约2.5亿元，其中县财政实际投入资金约1.67亿元。由于从2014年1月1日起几项惠民政策的调整，医保待遇有大幅度的提高，所以2014年城乡居民医保人均筹资标准由600元提高到800元。

　　八、近两年城乡居民医保参保人员个人缴费标准是多少？

　　答：2013年我县城乡居民医保参保人员个人缴费标准为每人每年100元，而杭州每人每年400和200元两档，萧山、余杭为每人每年200元，富阳、临安、桐庐、建德每人每年150元；2014年我县城乡居民医保参保人员个人缴费标准仍为每人每年100元，而周边县市除建德提高到每人每年180元外，其他各地均提高到200元。

　　省市对个人筹资的规定是，个人缴费额原则上不低于当地城乡居民医保年人均筹资标准的三分之一，且杭州地区其他县市的缴费缴费标准远高于我县，再结合我县城乡居民医保基金运行情况，因此从2015年起我县城乡居民医保参保人员个人缴费标准由每人每年100元调整到200元。

　　九、城乡居民医保免缴群体有哪些？

　　答： 一是上级规定及周边县市情况。省市对免缴对象控制在较小的范围，多次要求我县规范免缴群体。《杭州市基本医疗保障办法》仅对《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象、农村低收入农户实行免缴，且周边县市也是按照杭州市规定执行。二是医疗保险的基本原则。目前参加我县城乡居民医保有334116人，其中缴费的只有160125人、免缴人数达到173991人（低保8041人、低收入农户20480人、二级及以上残疾人4662人、重点优抚对象241人、60周岁以上老年人59010人、学生81244人），也就是说，我县近一半多人属福利性医保对象。而基本医疗保险主要有三大基本原则：与经济发展相适应、权利与义务相对应、公平和效率相结合。因此，我县城乡居民医保的参保人员要享受不断提高的医保待遇的权利，就需履行缴费的义务，当然对特殊困难群体仍然会按上级规定给予免缴政策；对60周岁以上老年居民、本县户籍18周岁以下及18周岁以上仍在我县学校就读的学生等群体，仍然保留政府100元的补贴政策。因此，从2015年1月1日起，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象、低收入农户户主等群体，其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府全额补贴；60周岁以上老年居民、本县户籍18周岁以下及18周岁以上仍在本县学校就读的学生等群体，其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府给予100元的优惠补贴政策。

　　十、城乡居民医保住院报销政策是如何规定的？

　　答：在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

　　1、统筹基金支付设立最高限额。最高限额（以出院日期为准累计计算）为10万元。

　　2、承担一次住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及以下和相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元。

　　3、起付标准以上至最高限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。其中在县内乡镇医疗机构发生的，基金承担比例为75%；在二级医疗机构发生的，基金承担比例为70%；在三级医疗机构发生的，基金承担比例为60%。

　　十一、城乡居民医保住院报销政策与以前有哪些区别？

　　答：没有。

　　十二、城乡居民医保门诊报销政策是如何规定的？

　　答：在一个自然结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下标准报销：

　　1、统筹基金支付设立最高限额。最高限额为7000元。

　　2、参保人员发生的门诊诊查费在最高限额内，均按照不超过10元/人次的标准纳入报销范围，超过标准部分自理。县级公立医院的门诊诊查费，基金承担比例为50%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、社区卫生服务站（分院）、村卫生室的门诊诊查费，基金承担比例为60%。超过最高限额以上的门诊诊查费统筹基金不予支付。

　　3、至最高限额区间的门诊医疗费基金承担比例：县内定点医疗机构及县外当地医保定点非营利性医疗机构为20%；县内社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室为30%；中草药（单方不予支付的品种除外）、中成药（黄芪生脉饮除外）、中医诊疗项目（基本医疗保险目录规定的项目）为40%，超过最高限额以上部分统筹基金不予支付。

　　十三、城乡居民医保门诊报销政策与以前有哪些区别？

　　答：2013年12月31日前城乡居民医保普通门诊规定，最高限额为5000元，结合我县实际，既要提高医保待遇，又要保持基金平稳运行，最高限额由5000元调整为7000元，以及取消常见慢性病药品目录内的报销规定，其他政策未变化。

　　十四、城乡居民基本医疗保险重大疾病的范围和报销规定有哪些？

　　答：重大疾病是指尿毒症（慢性肾功能衰竭的透析治疗）、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病（精神分裂症和情感性精神病）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、其它各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植后的抗排异治疗等24类。

　　在一个自然结算年度内，住院起付标准至最高限额区间,慢性肾功能衰竭透析治疗的医疗费（包括住院和门诊），三级医疗机构和县外医疗机构基金承担比例为80%，县内二级医疗机构基金承担比例为90%；除慢性肾功能衰竭透析治疗外的重大疾病的医疗费（规定病种内的重大疾病包括住院和门诊费用，除规定病种外的其它重大疾病仅指住院费用），三级医疗机构和县外医疗机构基金承担比例为70%，县内二级及以下医疗机构基金承担比例为80%。

　　十五、我县有城乡居民重大疾病医疗补助制度吗？

　　答：2013年12月31日前，我县城乡居民医保参保人员患险重大疾病的，其最高支付限额（10万元）以上部分医疗费，不予报销。但从2014年开始，我县建立了城乡居民重大疾病医疗补助制度。参保人员发生的最高支付限额（10万元）以上部分医疗费，由城乡居民重大疾病补助资金和个人共同承担，重大疾病补助资金承担的比例为50%，此政策大大减轻了部分重大疾病人员的负担，有效缓解“因病致贫、因病返贫”的问题。

　　十六、城乡居民医保参保人员因病情需要，在县外医疗机构治疗的医疗费报销是如何规定的？

　　答：根据杭州市新《办法》规定，参照周边县市对县外医疗机构就医降低报销比例的做法，结合我县实际，为了制度统一，体现权利与义务相对等、各类对象相公平及“大病不出县、小病不出社区”等原则，对参保人员因病情需要，在县外医疗机构治疗，发生的符合医保开支范围的医疗费按下列规定结算：

　　1、职工医保参保人员在未经本县定点的省内县外非营利性医疗机构就医,其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按规定结算。

　　2、城乡居民医保参保人员在经本县定点的省内县外医疗机构就医,其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按规定结算。

　　城乡居民医保参保人员在未经本县定点的省内县外非营利性医疗机构就医,其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理20%后，再按规定结算。

　　3、经杭州市三级及相应定点医疗机构提出转往省外当地医保定点非营利性医疗机构就医建议的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理20%后，再按规定结算。

　　未经杭州市三级及相应定点医疗机构提出转往省外当地医保定点非营利性医疗机构就医建议的，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理30%后，再按规定结算。

　　4、在未经本县定点的县外营利性医疗机构就医，其符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理50%后，再按规定结算。

　　5、参保人员临时外出期间在当地医疗机构急诊发生的符合医保开支范围的医疗费，在报销时提供急诊证明的，先由个人自理10%后，再按规定结算。

　　十七、我县是否取消社会医疗救助的二次救助政策？

　　答：是的。因为，一是没有依据，《关于进一步加强医疗救助工作的通知》（浙民助[2012]163号）对“二次救助”有关规定不再实行，杭州市及周边县市也没有此项政策；二是我县现行的二次救助虽然救助标准不高，但将自理自费部分也纳入救助范围，不符合医保报销政策。

　　十八、社会医疗救助是否更名为医疗困难救助？

　　答：我县现行政策一直用社会医疗救助的名称，而《关于进一步加强医疗救助工作的通知》（浙民助[2012]163号）文件，已将社会医疗救助更改为医疗救助的名称，且杭州市及周边县市都将社会医疗救助更名为医疗困难救助，为了统一，我县将社会医疗救助更名为医疗困难救助。

　　十九、医疗困难救助的范围和对象是哪些？

　　答：第一类救助对象：本县100周岁以上老年人、城镇“三无”人员、农村五保对象等困难人员。

　　第二类救助对象：本县90―99周岁老年人、持本县有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》等困难人员。

　　第三类救助对象：本县低收入农户及参加本县基本医疗保险等困难人员（以下简称其他特殊困难对象）。

　　二十、医疗困难救助标准是如何规定的？与以前政策有哪些变化？

　　答：救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分，可按以下标准享受医疗困难救助：

　　第一类救助对象自负医疗费用，由医疗困难救助专项资金解决90%，另10%由救助对象所在乡镇安排资金解决。

　　第二类救助对象，每人每年住院（含规定病种门诊）自负医疗费用救助50%，累计最高救助金额为8万元；每人每年普通门诊自负医疗费用救助50%，最高救助1000元。

　　第三类救助对象，每人每年住院（含规定病种门诊）自负医疗费用2万元以上部分救助50%，累计最高救助金额8万元。

　　医疗困难救助与以前政策相比，最大的变化是提高了最高救助金额额和救助比例：以前社会医疗救助住院最高救助金额为3万元，现医疗困难救助最高救助金额为8万元；第二类救助对象原来的救助是35%，现提高到50%。 

千岛湖新闻网 责任编辑：叶青 范小青