记者　邵建来　通讯员　严建霞

　　医院里会有谁？医生？患者？那是肯定要有的，而现在，恐怕得加上驻点巡查员了。

　　今年，我县首次与中国人民财产保险有限公司杭州分公司（以下简称商保公司）开展医疗保险“政保合作”，借助商保公司市场、专业、网格等优势，加强医保行为事前、事中、事后的监管、建档、核实，建立更为高效、更为精准的医疗保障体系，提升我县医保基金的使用效率。

　　23名驻点巡查员

　　一线紧盯看病用药

　　上午8时30分，穿着白大褂的童医生和助手小娟出现在县一医院的门诊大厅，两人巡查的线路主要围绕医院住院楼和急诊科展开。

　　看着病人的住院记录单，童医生介绍，巡查员巡查的内容主要是“四查看”，即查看市民卡、查看证历本、查看使用人员、查看诊断记录等。

　　童医生说，每天，巡查员都会前往住院楼和急诊科巡查两次，上下午各一次。巡查中，如果发现有新进来的外伤或者住院病人，我们会第一时间上前询问家属或者病人受伤的一些具体情况，并做好记录，之后再跟医院出具的病人诊断单进行核对，如果情况相符或者相近，则代表情况正常，如果前后出入较大，我们会再次去核实了解，并及时将情况向政保合作服务办公室反映。

　　不过，巡查员不具有执法权，只是协助县内各主要医保协议管理医疗机构工作。当发现安全风险情况时，巡查员要及时做好解释、规劝等防范工作；发现涉嫌违法违规情况时，第一时间上报，从而使县社会保险服务中心能有重点地、有效率地开展稽核、调查工作。

　　依据风险管控、服务内容和工作流程，23名驻点巡查员共分为预警巡查组、驻点管理组、视频监控组、医疗审核组、综合服务组等组别，其中，有医学或者医学相关专业的人员达到50%。

　　处理医保违规行为

　　同期增长5倍

　　在商保公司“政保合作”项目部，工作人员出示了巡查中发现的一批医保违规典型案件及现象，包括：医院核对中发现有挂床行为，即患者经常请假在外却占用着病床；发生交通事故和工伤等存在第三方责任的案件时，患者通过刷医保卡看病骗取社保基金；药店柜台上有金日牌美国洋参胶囊、海王牌金尊片等非药品上柜销售；药店部分药品进销存在不一致……

　　商保公司“政保合作”项目部负责人介绍，通过驻点巡查员的走访调查、现场查勘、询问调查、协作调查等，核实患者外伤的真实原因、过程和第三方赔付信息，并利用商保公司通赔网络和社保中心数据库，密切沟通协调，1―6月，全县共发现各类医保违规线索12例，调查处理的医保违规案件数是往年的5倍。

　　“政保合作的动因之一，是社保经办能力无法匹配日益增长的业务需要。”社保中心相关负责人表示，目前，我县共有基本医疗保险参保人员40万人，同时县内基本医疗保险定点单位322家，由于县域宽广、人员分散，导致政府要通过直接提供公共服务的方式来落实社保政策难度很大，对医保费用的审核监管容易出现纰漏，医保使用过程中形式各样的违规违法行为时有发生。

　　推动医保基金

　　服务更加精细化

　　政保合作监管服务方式运行后，上半年，我县城乡居民医疗保险住院均次费用虽较去年增长0.22%，但增幅下降68.23%，整体医保基金运行平稳，医保列支费用增速放缓。

　　在业务经办过程中，县社保中心与商保公司“政保合作”项目组通过联合办公，不断完善医疗服务理赔受理、稽核审查、赔款支付、统计分析等各项业务工作机制，扩大基本医保外伤费用报销及疑点信息委托调查内容范围，充分发挥商业保险公司在医保基金监管中的辅助力量。

　　社保中心相关负责人感叹，引入商业保险公司专业服务的效果立竿见影。从各医疗机构看，上半年列支费用、结算单数、就诊人数环比全面下降。

　　该负责人介绍，通过与保险公司的合作，社会保险的“管办分离”就成了一条有效的改革路径，社保机构从“经办主体”变为“监管主体”，主要任务转为利用日常指导、定期定量抽查、年终考核等手段，对业务处理中心进行有效监督和管理，更为重要的是，通过对现有医保待遇审核、支付经办等流程进行修改完善，确保社保经办各个环节环环相扣、互相监督，做到账账相符、账证相符、账实相符，有效提高医保基金管理服务水平，从而缓解基金支付压力，保障基金平稳运行。

千岛湖新闻网　编辑：胡国诚